Die Ökonomie des (Nicht-)Impfens: Externe Effekte müssen internalisiert werden

Die Covid-Situation hat sich in den vergangenen Wochen dramatisch verschlechtert. Anhand von Zahlen und ökonomischen Überlegungen argumentiere ich, dass das Nichtimpfen nur unter sehr restriktiven Bedingungen eine individuelle Entscheidung ist. Entsprechend bedarf es einer gewissen staatlichen Einflussnahme, um die Impfquote zu erhöhen.

1. Impfen hilft

Für die Mehrheit der Bevölkerung steht ja mittlerweile außer Frage, dass das Impfen einen wirkungsvollen Schutz gegen eine Erkrankung mit Covid-19 und insbesondere gegen einen schlimmeren Verlauf der Krankheit darstellt. Aber da der Blog ja möglicherweise auch von bislang noch skeptischen Personen gelesen wird, und ich gerne meinen kleinen Teil dazu beitragen möchte die Impfquote zu erhöhen, hier ein paar Fakten:

Laut Robert Koch Institut (RKI) lag die geschätzte Impfeffektivität (also der Schutz gegen eine Ansteckung mit Covid) zwischen Februar und November für die Altersgruppe 18-59 Jahre bei 82% und für die Altersgruppe 60+ Jahre bei 80%. Wenn man nur die vergangenen vier Wochen betrachtet, hat sich die Impfeffektivität etwas verringert; sie lag zuletzt bei 72% für beide Altersgruppen, was wohl am allmählich auslaufenden Impfschutz liegt. Noch wichtiger als der Schutz gegen eine Ansteckung ist aber ohnehin die Vermeidung eines schlimmen Verlaufs. Und hier leisten die Impfungen einen erheblichen Beitrag. Im Mittel bieten sie einen mehr als 90%-igen Schutz vor einer Behandlung auf der Intensivstation oder gar dem dem Tod (Details siehe Grafik).

Auch der folgende Chart zeigt die Effektivität der Impfungen gegen schwere Verläufe der Krankheit (hier: Tod). Denn seit Beginn der Impfkampagne im Frühjahr diesen Jahres hat sich die Zahl der Todesfälle (schwarze Linie) deutlich von der Anzahl der gemeldeten Fälle (Cases – blaue Fläche) abgekoppelt. Wenn der Zusammenhang zwischen gemeldeten Fällen und Todesfällen, der zwischen 2020 und Anfang 2021 (also vor Beginn der Impfungen) galt, heute weiterhin bestünde, würden es bei den aktuellen Inzidenzen in Deutschland eher 9.500 Covid-Tote pro Woche geben anstatt der gemeldeten 1.150. Selbstverständlich gibt es Impfdurchbrüche und auch Impfdurchbrüche mit Todesfolge. Aber von den 1.393 bekannten Fällen waren nach Angaben des RKI 995 (also 71%) älter als 80 Jahre. Das spiegelt dann wohl eher das generell höhere Sterberisiko für diese Altersgruppe wider und weniger die Wirksamkeit der Impfstoffe.

2. Die Impfquote ist zu niedrig

Im Zusammenhang mit der Impfung der Bevölkerung wird häufig von „Herdenimmunität“ gesprochen. Diese Herdenimmunität (auch: Gemeinschaftsschutz) ist dann erreicht, wenn so viele Menschen geimpft sind, dass sich eine Krankheit nicht weiter ausbreitet. Nach einer im Juli veröffentlichten Schätzung hält das RKI“eine Zielimpfquote (Impfschutz durch vollständige Impfung) von 85 % für die 12–59-Jährigen sowie von 90% für Personen ab dem Alter von 60 Jahren für notwendig und auch erreichbar.„

Doch davon sind wir aktuell noch ein ganzes Stück entfernt. Das gilt insbesondere für die Impfquoten für Schüler (12-17 Jahre) – hier hat die Impfung aber möglicherweise auch erst zu spät begonnen – sowie für Personen zwischen 18 und 59 Jahren, bei denen aktuell lediglich 72,5% vollständig geimpft sind (siehe Grafik). Besonders besorgniserregend ist, dass sich die Kurve der Impfungen in dieser Altersgruppe merklich verflacht hat. Damit lassen sich also aktuell deutlich weniger Personen impfen als noch im Sommer.

3. Keine Privatsache

Ein Argument, das von Personen, die sich freiwillig nicht impfen lassen wollen, häufig angeführt wird, ist: „Impfen sei eine individuelle Entscheidung und reine Privatsache.“ Dem möchte ich folgendes entgegnen: Impfen ist nur dann eine reine Privatsache, wenn

• Die Allgemeinheit nicht unter der von Ihnen ausgehenden höheren Ansteckungsgefahr leidet (direkt durch Ansteckungen oder indirekt durch übergreifende Lockdowns, Abstandsregelungen, Maskenpflicht).
• Sie die Behandlungskosten eines möglicherweise schwereren Krankheitsverlaufs nicht auf die Sozialgemeinschaft auslagern.
• Sie kranken Personen nicht den Platz im Krankenhaus wegnehmen.

Unter diesen Umständen (vielleicht habe ich noch welche vergessen, aber ich denke, das sind die wichtigsten) könnte es der Allgemeinheit in der Tat völlig gleichgültig sein, ob Sie sich impfen lassen oder nicht. Aber in unserer Sozialgemeinschaft sind diese Bedingungen nun einmal nicht erfüllt.

So waren es zunächst die symptomatischen Covid-Erkrankungen der Ungeimpften, die die Fallzahlen im Herbst noch oben trieben. Bezüglich der Kosten hat IW-Direktor Michael Hüther diese Woche vorgerechnet, dass „allein die direkten medizinischen Behandlungskosten eines stationären Krankenhausaufenthalts wegen Covid-19 [..] durchschnittlich über 10.000 Euro [betragen], im Fall eines schweren Verlaufs mehr als 38.000 Euro. Hinzu kommen Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen und langfristige medizinische Folgen, die noch unabsehbar sind.“ Noch gravierender ist der Umstand, dass Ungeimpfte den Großteil der Intensivbetten belegen.

Die folgenden Grafiken zeigen die unterschiedlichen Hospitalisierungs-Raten für Geimpfte und Ungeimpfte nach Altersgruppen. Bei den Personen, die 60 Jahre oder älter sind, sind Hospitalisierungen neun Mal höher als bei Geimpften. Bei den 18-59-Jährigen ist die Hospitalisierungsrate der Ungeimpften aktuell, nach einem kräftigen Rückgang in den vergangenen Wochen (Daten für Ende Oktober), „nur“ noch drei Mal so hoch. Aber angesichts der wieder angestiegenen Inzidenzen in dieser Gruppe ist zu befürchten, dass sich der Trend schon bald wieder umkehrt. In der Tat hat ein aktueller Bericht des Bayerischen Rundfunks über das Krankenhaus im arg gebeutelten Kreis Traunstein gezeigt, dass von den siebzehn Covid-Patienten, die auf der dortigen Intensivstation behandelt werden, dreizehn umgeimpft sind! Und wenn Krankenhäuser andere Patienten, die dringend behandelt werden müssten, deswegen abweisen müssen, hat das schlichtweg nichts mehr mit einer individuellen Entscheidung zu tun! Stattdessen haben wir es volkswirtschaftlich gesehen mit externen Effekten zu tun.

4. Theorie der externen Effekte

Als externe Effekte bezeichnet man in der Volkswirtschaftslehre die Auswirkung ökonomischen Handelns auf die Wohlfahrt eines unbeteiligten Dritten, für die niemand bezahlt oder eine Ausgleich erhält. Das Standardbeispiel für negative externe Effekte ist häufig die Umweltverschmutzung. So haben etwa die giftigen Abwässer einer Fabrik negative Auswirkungen auf die stromabwärts lebenden Fischer. Überlässt man dieses System den reinen Marktkräften, hat die Fabrik keinerlei Anreiz, ihr Verhalten zu ändern. Schließlich ist es für sie die günstigste Lösung, ihren Schmutz einfach in den Fluss zu leiten. Aus gesellschaftlicher Sicht führt das aber zu einem zu hohen Maß an Verschmutzung, da die Kosten für die Fischer nicht berücksichtigt werden. Um das zu ändern und die externen Effekte zu internalisieren stehen der Politik im Wesentlichen drei Optionen zur Verfügung:

1. Eine Belohnung für die Fabrik dafür, dass sie ihre Abwässer nicht ungefiltert in den Fluss einleitet.
2. Eine Strafe für die Fabrik, wenn sie ihre Abwässer weiterhin ungefiltert in den Fluss einleitet.
3. Ein Verbot für das Einleiten ungefilterter Abwässer.

Auch das (Nicht)Impfen hat externe Effekte, da – wie oben beschrieben – die privaten Impfentscheidungen die Wohlfahrt Dritter beeinflussen. Greift der Staat in dieser Situation nicht ein, führen die externen Effekte dazu, dass sich aus gesellschaftlicher Sicht zu wenige Personen impfen lassen. (Eine formalere Analyse über die externen Effekte des Impfens und spieltheoretische Ansätze zu diesem Thema finden sich bei Wein (2021).) Analog zum Umweltbeispiel hat auch hier der Staat aus theoretischer Sicht drei verschiedene Möglichkeiten, um die Impfquote in Richtung des gesellschaftlich optimalen Niveaus zu heben:

1. Eine Belohnung fürs Impfen,
2. Eine Strafe fürs Nichtimpfen und
3. Eine Impfpflicht.

5. Optionen der Politik

1.) Belohnung fürs Impfen

Alle diese drei Optionen wurden in der ein oder anderen Form in den vergangenen Monaten bereits beschlossen oder zumindest diskutiert. Eine Belohnung fürs Impfen gab es vielerorts in Form von Impfprämien. Häufig waren es private Arbeitgeber, die die Impfquote ihrer Belegschaft auf diese Weise erhöhen wollten. Auch wurde vereinzelt mit Gutscheinen für Bratwürste oder andere Produkte geworben. Der Gesetzgeber hat sich dagegen mit einer Impfprämie bislang zurückgehalten. Und das aus gutem Grund. Denn eine solche Impfprämie ist teuer. Selbst wenn einige Personen sich auch ohne Prämie impfen lassen würden, wollen sie spätestens bei der nächsten Booster-Impfung nicht schlechter gestellt werden als die Personen, die länger warten. Und wenn der Staat irgendwann allen 60 Mio. Geimpften eine Prämie zahlen würde, könnten auf Deutschland Kosten im zweistelligen Milliardenbereich zukommen (siehe Hüther). Alternative Impfbelohnungen wären das Absenken der Krankenkassenbeiträge bzw. das Ausschütten eines Gesundheitsbonus. Aber auch das ließe sich wohl nur schwer finanzieren.

2.) Bestrafung fürs Nichtimpfen

Anstatt die Geimpften zu belohnen, könnten man die Nichtgeimpften zur Kasse bitten und auf diese Weise einen Anreiz zum Impfen schaffen. Das kann auf unterschiedliche Arten geschehen. Ein zaghafter und offenbar gescheiterter Versuch der Bundesregierung war das Streichen der kostenlosen Corona-Tests für Ungeimpfte. Genau wie beim Versuch, Impfunwillige mit einer kostenlosen Bratwurst zu locken, war der finanzielle Anreiz vmtl. nicht groß genug. Eine deutlich drastischere Maßnahe hat Sinagapur getroffen. Dort gab das Gesundheitsministerium kürzlich bekannt, dass es die Behandlungskosten für alle freiwillig Ungeimpften nicht mehr übernehmen wird. Auch hier wurde als Begründung genannt, dass es insbesondere die Ungeimpften sind, die die Krankenhäuser füllen und das Gesundheitssystem an seine Grenzen stoßen lassen: „Currently, unvaccinated persons make up a sizeable majority of those who require intensive inpatient care, and disproportionately contribute to the strain on our healthcare resources. [..] Hence, from 8 December 2021, we will begin charging COVID-19 patients who are unvaccinated by choice. This will apply to all unvaccinated COVID-19 patients admitted on or after 8 December 2021 to hospitals and CTFs. COVID-19 medical bills for those who are ineligible for vaccination will still be fully paid for by the government, i.e. children under 12 years old or medically ineligible persons.“

So etwas wird es in Deutschland sicherlich niemals geben. Aber man könnte trotzdem darüber nachdenken, ob sich die freiwillig Ungeimpften zumindest teilweise an den höheren Behandlungskosten beteiligen, z.B. über höhere Versicherungsprämien oder Eigenanteile.

3.) Eine Impfpflicht (zumindest für bestimmte Berufsgruppen)

Finanzielle Anreize sind aus volkswirtschaftlicher Sicht in der Regel die präferierte Option. Wenn diese aber nicht zum gewünschten Ergebnis (Herdenimmunität) führen, könnte man auch über eine Impfpflicht nachdenken.

„Nach § 20, VI, S. 1 Infektionsschutzgesetz kann der Bundesgesundheitsminister durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats anordnen, dass „bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist“. Insofern wäre grund sätzlich eine Impfpflicht gegen SARS-CoV-2 denkbar, da prinzipiell die gesamte Bevölkerung durch das Virus bedroht ist, schwere Verlaufsformen offenkundig sind und sich das Virus ohne Schutzmaßnahmen epidemisch verbreitet. Freilich ist zu prüfen, ob eine Impfpflicht mit Art. 2, II GG2 vereinbar ist, was insbesondere eine Frage der Verhältnismäßigkeit sein dürfte.“

Wein (2021)

Beispiele gab in der Vergangenheit genug. Sie reichen von Pocken, über Diphtherie und Scharlach bis hin zur nach wie vor geltenden Impfpflicht gegen Masern. Bislang wurde die Einführung einer allgemeinen Impfpflicht gegen Covid von der Politik kategorisch abgelehnt. Allerdings gab es in den vergangenen Wochen spürbare Bewegungen hin zu einer Impfpflicht für bestimmte Berufsgruppen.

So sprach sich der Deutsche Ethikrat für eine Impfpflicht in Bereichen aus, „in denen besonders vulnerable Menschen versorgt werden“. Auch die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina hält eine Impfpflicht für bestimmte Gruppen für eine Möglichkeit der Politik im Kampf gegen Corona. Noch wichtiger: Auch der designierte Bundeskanzler Olaf Scholz befürwortete jüngst die Debatte über eine Impfpflicht für bestimmte Berufsgruppen. Er finde es richtig, „dass wir jetzt eine Diskussion darüber begonnen haben, ob man das machen soll.“ Zu den Gruppen, für die über eine Impfpflicht diskutiert wird, zählen unter anderem ärztliches und pflegendes Personal, Mitarbeitende des Sozialdienstes, Lehrer und andere Berufsgruppen mit viel Kontakt zu anderen Menschen.

6. Mehrheit der Deutschen befürwortet straffere Maßnahmen

Angesichts der dramatisch verschlechterten Corona-Situation hat sich der Wind gedreht. Immer mehr Deutsche sind laut ARD-DeutschlandTrend für straffere Maßnahmen zur Eindämmung der Krise. Gleichzeitig sinkt das Verständnis dafür, dass die geimpfte Mehrheit der Bevölkerung direkt oder indirekt unter der fehlenden Impfbereitschaft einer Minderheit leidet. Michael Hüther formulierte es wie folgt: „Aufgabe der Politik wäre es jetzt, die Solidarität der Mehrheitsgesellschaft nicht überzustrapazieren, sondern zu schützen. Und dazu können ökonomische Anreize einen wertvollen Beitrag leisten.“ Eine Möglichkeit wären partielle Beteiligungen an höheren Krankenhauskosten durch steigende Versicherungsprämien. Wahrscheinlicher ist es aber, dass die Politik versuchen wird, durch eine Impfpflicht für bestimmte Berufe die Impfquote nach oben zu drücken. Das ist zwar nicht der first-best Ansatz, aber aus volkswirtschaftlicher Sicht immer noch besser, als wenn man einen Markt mit ausgeprägten externen Effekten sich selbst überlässt. Außerdem trifft diese Maßnahme auf eine immer breitere Unterstützung in der Bevölkerung. Laut ARD-DeutschlandTrend befürworteten Anfang November 57% der Befragten eine allgemeine Impfpflicht, ein Plus von 11 Punkten gegenüber August. Und eine Impfpflicht für bestimmte Berufsgruppen wird sogar von 74% unterstützt.